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Medidas:

Nome completo e Idade do(a) Paciente:
CPF/MF: Se for menor, Nome/CPF do(a) Responsável:
Email e Cel, com DDD.
Medida A - em centímetros/cm:
Medida B - em centímetros/cm:
Medida C - em centímetros/cm:
Diagnóstico, Altura/cm e Peso/kg do(a) Paciente:
Tem acompanhamento Fisioterapêutico ?
Endereço completo para entrega: Não esquecer CEP.
Caso desejar enviar Anexos:
	Declaro que tenho acompanhamento de profissionais da saúde - Médico(a) e Fisioterapeuta e que utilizarei Expector sob supervisão, em auxílio às práticas tradicionais de Fisioterapia Respiratória prescrita pelo(a) Médico(a). Declaro que não utilizarei Expector caso a Fisioterapia Respiratória seja vedada pelo(a) Médico(a) - que deverá ser consultado na ocorrência de manifestações adversas. Declaro, também, que as informações acima estão corretas, em especial as medidas que definirão o tamanho do Colete, conforme tabela exibida neste site.
	Declaro que, salvo sob prescrição/autorização Médica específica, Expector não será utilizado e/ou terá seu uso imediatamente interrompido nas seguintes situações(): - Distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos e metabólicos significativos; - Hipotensão arterial (PAS<100 mmHg ou PAM <70 mmHg); - Hipertensão arterial (PAS > 180 mmHg ou PAM >110mmHg); - Lesão medular; - Pacientes com tórax instável; - Pacientes intubados ou traqueostomizados; - Pacientes portadores de marcapasso; - Pacientes com doença arterial coronariana; - Pacientes em broncoespasmo; - Paciente em Edema Agudo Pulmonar; - Pacientes com hemorragia alveolar. () Não se aplicam ao modelo de Expector para utilização em CTI/UTI.