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Medidas:

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CPF/MF: Se for menor, Nome/CPF do(a) Responsável:  
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Medida A - em centímetros/cm:  
Medida B - em centímetros/cm:  
Medida C - em centímetros/cm:  
Diagnóstico, Altura/cm e Peso/kg do(a) Paciente:  
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Endereço completo para entrega: Não esquecer CEP.  
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