Prescrição – Expector

ATENÇÃO: Este formulário destina-se exclusivamente a Profissionais legalmente habilitados, observado o disposto em Lei e as competências e normas dos respectivos Conselhos Profissionais. A indicação do Expector deverá decorrer de avaliação individualizada da(o) Paciente, cabendo a(o) Prescritor(a) verificar a adequação da terapia, eventuais contraindicações e os parâmetros de utilização, conforme as instruções de uso aprovadas do dispositivo. A Enesco Ltda., fabricante do Expector, não realiza avaliação clínica por meio deste formulário nem substitui a responsabilidade da(o) Profissional Prescritor(a).

Identificação da(o) Profissional Prescritor(a): *

Nome

Sobrenome

CPF/MF da(o) Profissional Prescritor(a): *

Somente Números

Profissão *

Médica(o), Fisioterapeuta etc.

Registro Profissional: *

Conselho/Estado e Número do Registro

Telefone: *

E-mail: *

Identificação da(o) Paciente: *

Nome

Sobrenome

CPF/MF da(o) Paciente: *

Somente Números

Idade da(o) Paciente: *

Somente Números

Se a(o) Paciente for menor ou curatelada(o), Nome da(o) Responsável:

Nome

Sobrenome

CPF/MF da(o) Responsável:

Somente números

Telefone: *

E-mail: *

Patologia de Base: *

Diagnóstico Principal - CID-10, quando aplicável.

Outras Patologias e/ou Comorbidades Importantes, se houver:

Tem acompanhamento de Fisioterapeuta Respiratório: *

Modelo do Expector: *

Caso prescrever o modelo Colete, informar a Circunferência Torácica da(o) Paciente em centímetros/cm:

Somente números

Especifique o tamanho do Colete de acordo com a Circunferência Torácica acima:

Caso prescrever o Modelo Canguru, informar o peso da(o) Paciente em quilogramas/kg:

Somente números

Especifique o tamanho do Canguru de acordo com o peso acima:

Especificação da Terapia: *

Padrão Expector: Tempo: 15min; Intensidade: 25% - baseado no tamanho do dispositivo; Modo: Expector; Áreas: 1, 2, 3 e 4.

Personalização da Terapia:

Comentário ou Mensagem: (cópia)

Envio de arquivo:

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Caso desejar, anexe arquivo de sua prescrição.

Declaração: *

Declaro, na qualidade de profissional de saúde legalmente habilitado e regularmente inscrito no respectivo Conselho Profissional, que a prescrição do dispositivo Expector – Oscilação Torácica de Alta Frequência (HFCWO) está fundamentada na avaliação clínica individualizada do paciente e nas competências da minha profissão. Declaro que as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras, completas e atualizadas, assumindo responsabilidade ética, civil e criminal por sua veracidade, nos termos da legislação vigente e das normas do respectivo Conselho Profissional. Estou ciente de que informações falsas ou omissões relevantes poderão invalidar a prescrição, sem prejuízo das responsabilidades legais e profissionais cabíveis.

Aviso de privacidade e proteção de dados:

Os dados pessoais e de saúde informados serão tratados para emissão, autenticação, entrega e gestão da prescrição do Expector, conforme a Lei nº 13.709/2018 (LGPD), observadas as bases legais aplicáveis. O acesso será restrito às pessoas autorizadas, e o compartilhamento ocorrerá apenas quando necessário e juridicamente permitido. Os dados clínicos não serão utilizados para publicidade, prospecção comercial ou treinamento de inteligência artificial sem fundamento jurídico específico. Consulte nossa Política de Privacidade para informações sobre responsáveis pelo tratamento, destinatários, conservação dos dados e exercício de direitos.

Data/Horário

Data

Hora